외상 후 스트레스장애의 진단기준, 위험요인, 치료와 관리

목차

1. 임상경과

2. 진단기준

3. 위험요인

4. 치료와 관리

 

1. 임상경과

외상 후 스트레스장애는 죽음, 심각한 손상이나 성폭력과 같은 실제의 또는 위협받는 외상사건에 노출한 후에 발생한다. 외상사건은 직접 경험했거나 목격했거나, 타인으로부터 알게 되었거나 또는 혐오스러운 사건에 반복적으로 노출되어 학습된 시간을 포함한다. 외상사건의 예는 폭력적인 개인적 공격, 강간, 군대의 전투, 자연재해, 테러공격, 인질, 전쟁포로로서 투옥, 고문, 자동차 사고나 생명을 위협하는 질병의 진단을 받는 것이다. 

외상사건에 대한 반응은 다양한데, 일부에서는 외상 후 반응을 전혀 경험하지 않으며, 다른 경우는 심한 신체적 정서적 반응을 경험한다. 외상사건을 경험하는 사람들의 대부분이 외상 후 스트레스장애로 발전하지 않지만, 외상 후 스트레스장애로 발전하는 경우에도 증상들이 종종 외상사건이 있은 후 3~6개월 지나서 발생한다. 외상 후 스트레스장애 진단을 받은 사람의 약 1/3에서 만성증상으로 발전하는데, 이들의 경우에도 증상의 정도가 시간이 지나면서 변동이 있고 대개 스트레스 기간 동안 더욱 악화된다.

 

2. 진단기준

외상 후 스트레스장애의 진단은 외상사건에 노출된 후 네 가지 유형의 심리적 증상을 나타낼 때 진단된다. 즉 침투 증상, 외상사건을 기억나게 하는 사람, 장소 및 대상의 회피, 사건과 관련된 부정적 기분, 부정적 인지, 부정적 사고 및 공격적, 자기 파괴적 행위, 수면장애나 과잉각성의 특징을 보이는 과잉각성을 한 달 이상 나타낼 때이다.

외상 후 외상 후 스트레스장애에서 외상사건에 대한 생각, 기억이나 꿈이 특히 그 사건을 나타내거나 사건과 비슷한 단서가 있을 때 자기도 모르게 나타나며, 외상사건에 대한 생각이나 기억, 꿈이 심리적 생리적 고통을 일으킨다. 때로는 이미지, 생각이나 지각이 재경험되며 악몽을 흔하게 꾼다. 침투적 증상은 또한 해리반응을 포함하는데 마치 사건이 다시 일어나는 것처럼 느끼며 행동한다. 생존자가 경험하는 공포를 주는 플래시백(그 사건이 실제로 발생하고 있는 것 같은 착각)과 악몽은 생생하며, 과거에 일어났던 외상사건의 한 부분을 포함하기도 한다. 외상과 관련된 다양한 자극은 플래시백과 꿈을 일으킬 수 있으며 수면을 잘 취하지 못하게 한다. 따라서 그런 자극을 피한다. 해리증상도 진단기준에 포함이 된다. 외상 후 스트레스장애가 있는 개인은 그 사건과 관련된 사람, 장소나 활동을 포함하여 사건을 기억나게 하는 것을 회피한다. 가령 불꽃은 전쟁에 대한 기억을 불러일으킬 수 있다. 이 장애를 겪고 있는 많은 사람들은 의식상태를 바꿈으로, 즉 해리시켜서 그 상황들을 피한다. 해리는 주관적 인식, 느낌, 사고, 행동 및 기억 간에 정상적으로 일어나는 연결의 붕괴이다. 해리된 사람은 자기 자신을 사라지게 만든다. 해리의 예는 비현실감과 자신이나 환경을 낯설거나 비현실적인 것으로 경험하는 이인증, 스트레스 동안 당면한 환경으로부터 이탈된 기간, 멀리 떨어져 있음, 신체지각의 변화, 감정적 무감각, 몸 밖에 있는 경험, 학대 관련 기억에 대한 기억상실 등을 포함한다. 과잉각성도 진단기준에 포함된다. 외상을 주는 경험을 한 후에는 위험이 어느 때라도 되돌아오는 것처럼 스트레스체계는 영구적인 각성상태가 된다. 이런 생리적 과잉 각성상태에서 외상을 입은 사람은 위험신호에 과잉각성되며 쉽게 놀라고 작은 골칫거리에도 민감하게 반응하며 수면을 잘 취하지 못한다. 이런 증상은 특히 청반과 변연계의 노르아드레날린의 기능 증가와 전전두엽 피질에서의 도파민 활동 증가와 관련이 있다. 과잉각성 상태는 가족구성원에게 또 다른 문제를 일으킨다. 개인은 가족에게 예민하고 과잉반응하게 되어, 가족이 회피하게 되고, 이로 인해 지속적인 각성상태를 유지하게 된다. 

 

3. 위험요인

외상 후 스트레스장애는 외상사건에 노출된 남성의 8%와 여성의 20%에서 발생하지만 서로 다른 집단 간에 변화가 많다. 이 장애의 위험요인은 급성 스트레스장애의 과거력을 포함하여 관련된 외상의 정도와 기간, 강도 및 환경적 요인을 포함한다. 높은 수준의 불안과 낮은 자아존중감, 기존의 인격상의 어려움이 외상 후 스트레스장애로 발병될 가능성을 높인다. 이 장애는 성별 간의 차이가 있다. 여성은 남성보다 두 배가 더 높으며 여성에서 시작부터 증상이 회복되는 중앙값이 남성에서 1년과 비교할 때 4년이다. 몇 가지 요소가 이런 차이에 영향을 준다. 여성과 남성은 다른 형태의 외상사건을 경험하는데, 남성들은 화재나 재난, 생명을 위협하는 사건, 신체공격, 전투, 무기로 위협받음, 포로가 되는 것과 같은 사건에 대한 노출을 더 많이 보고한다. 여성은 불안장애와 우울장애, 아동학대, 성적 괴롭힘, 성적 공격, 18세 이전의 외상사건을 더 많이 보고한다. 성폭력은 외상 후 스트레스장애 발달의 높은 위험과 관련된다. 성적인 공격을 받은 여성에서 나타나는 외상 후 스트레스장애 증상은 처음으로 성적 공격을 받았던 때의 나이에 기초하여 차이가 있다. 한 연구에 성적인 공격을 받은 적이 없는 여성에서 유병률은 18세 이상에서 30%부터 18세 이하에서 35%의 범위를 보였다. 아동기의 암 생존자는 형제들과 비교할 때 외상 후 스트레스장애로 발달할 위험이 4배나 높은 것으로 알려졌으며, 또 다른 아동기 암 생존자의 연구에서 거의 16%가 이 장애를 경험하였다.

 

4. 치료와 관리

외상 후 스트레스장애 치료에 대한 주요 접근은 약물치료와 정신치료를 포함한다. 선택적 세토로닌 재흡수 억제제, 벤조디아제핀, 베타차단제는 이 장애의 증상을 감소시키는 데 효과적인 것으로 입증되었다. 정신치료와 약물치료가 함께 처방될 때 외상 후 스트레스장애의 심한 공포와 불안을 최소화할 수 있다. 이 장애 환자 치료에 대한 정신치료적 접근은 정신역동적 정신치료, 인지행동 치료 및 안구운동 민감소실 및 재처리요법(EMDR)을 포함하고 있다.

약물치료의 경우 한 가지 약물만 있는 것은 아니며, 우울, 기분조절장애, 스트레스와 과잉각성과 같은 다양한 증상에 적합한 약물을 사용한다. 이완기법과 명상을 포함한 스트레스 관리 교육을 통해서 환자는 외상 후 스트레스장애의 증상에 대처하는 효과적 방법을 배울 수 있다. 인지행동치료와 명상과 같은 정신치료적 접근이 편도와의 시냅스 연결을 향상시켜서 정서와 불안처리에 영향을 준다고 한다. 노출기법에서는 외상 이미지를 떠올리도록 지시를 받게 되며 이런 과정을 통해서 점진적으로 탈감작을 하게 된다. EMDR은 최근의 접근법인데  이 장애 환자의 공포반응과 회피양상을 최소화하는 데 성공적이었다. 깊은 이완을 한 후에 환자는 치료자의 손가락 움직임에 집중하면서 외상사건의 이미지를 유지한다. 이 장애 환자 치료에서 집단치료와 가족치료도 고려해야 한다. 외상을 주는 경험을 가족이나 외상을 경험했던 다른 사람들과 나누는 것은 지지적이며 또한 치료적이다. 이 장애는 환자의 생활과 환자의 의미 있는 타인들의 생활 둘 다를 파괴시킨다. 사회적 지지는 이 장애 발생에 대한 보호인자이며, 환자들이 배우자, 가족 및 친구들로부터 받는 사회적 지지로 도움을 얻을 수 있다.